生活クラブの自動車保険 お見積り依頼フォーム

自動車保険のお見積もりをオンラインで承ります。
お申込み後、作成したお見積書を郵送にてお送りいたします。*必須項目です

ご加入の生協*

※《23区南生活クラブ生協、北東京生活クラブ生協、多摩きた生活クラブ生協、多摩南生活クラブ生協》にご加入の方は「生活クラブ生活協同組合(東京)」を選択してください。
※《横浜北生活クラブ生協、横浜みなみ生活クラブ生協、かわさき生活クラブ生協、湘南生活クラブ生協、さがみ生活クラブ生協》にご加入の方は「生活クラブ生活協同組合(神奈川)」を選択してください。

組合員コード(番号)*

※最大8ケタの数字

お名前*

フリガナ*

郵便番号*
ご登録ご住所*
ご登録電話番号*
メールアドレス*
お見積り内容*

現在のご契約内容がわかるものや車検証をお手元にご用意ください。

他社の保険証券または満期案内書

車検証

お申込み区分

「①継続(他社で加入中)で見積もり」を選択した方はどちらかをお選びください

「保険証券・車検証の画像を添付する」を選択した方は、担当者から追って個別にメールをお送りさせていただき、画像での申請方法をご案内いたします。
※契約内容が視認できるような画像が必要になります。

以下の項目へお答えください

主に運転する人の氏名

主に運転する人の生年月日
年
月
日
同居の最若年運転者の生年月日
年
月
日
免許証色

免許証有効期間

年
月
日
お問い合わせ・ご要望など

すでに他の自動車保険にご加入の方はお答えください
(現在の保険料と比較する場合は同じ補償内容で入力してください)
新規の方は入力不要です

現在加入中の保険会社
ご加入中の保険の
保険開始日(始期日)
年
月
日
ご加入中の保険の
保険終了日(満期日)
年
月
日
ご希望契約年月日
年
月
日
現在の等級
事故有係数適用期間
過去13ヶ月以内の事故の有無

新規の方、すでに他の自動車保険にご加入の方はお答えください
(新規の方はご希望の補償内容を入力してください)

メーカー・車名
型式
車台番号
初年度登録年月
年
月
衝突被害軽減ブレーキ(AEB)装置の有無
使用目的
年齢条件
運転者の範囲
対人賠償責任保険
対物賠償責任保険
対物超過修理費用特約の有無

人身傷害保険

搭乗者傷害保険

車両保険の有無

車両保険金額(万円)
万円
弁護士費用特約の有無

ファミリーバイク特約の有無

主に運転する人の氏名

主に運転する人の
生年月日
年
月
日

同居の最若年運転者の生年月日
年
月
日
免許証色

免許証有効期間

年
月
日
お問い合わせ・ご要望など

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