• 1

  保険会社等の名称

  「生活クラブ共済連」とご記入ください。

• 2

  保険等の種類

  「生命共済」とご記入ください。

• 3

  保険期間

  「1 年」とご記入ください。

• 4

  保険等の契約者の氏名

  「契約者名」をご記入ください。

• 5

  保険金等の受取人

  「契約者名」をご記入ください。

• 6

  契約者と受取人の続柄をご記入ください。

• 7

  新・旧の区分

  「新」を選択してください。

• 8

  あなたが本年中に支払った保険料等の金額

• 9

  「本年中に支払う保険料等の予定金額」の金額をご記入ください。

保険料控除額は計算式に基づいてご記入ください。

●ご提出の際には、通知右面の「共済掛金払込証明書」を切り取り、「給与所得者の保険料控除申告書」または「確定申告」に添えてください。

※画像はイメージです。実際の金額とは異なります。
※「 e-Tax 」など確定申告等のお手続や記入に関するご不明な点につきましては、所轄の税務署等にお問い合わせください。